烧伤后瘢痕

流行病学：

病因：

发病机制：

    1.开放性创伤创面瘢痕形成的病理过程  与闭合性创伤相比，深度烧伤创面、电击伤创面、开放性创伤创面等一般均不能直接对合，其修复过程较无皮肤缺损的外科缝合伤口复杂。变化过程可包括肉芽组织的形成、创缘的收缩、上皮再生。

    (1)肉芽组织的形成：由于成纤维细胞和毛细血管等的增殖，构成大量肉芽组织，将创腔逐渐填满，创面铺垫平整，为新生上皮向创面中心生长提供良好的基底和血管床。

    (2)创缘的向心性收缩：皮肤具有一定的弹性，破损后牵拉创缘使之后缩，呈现出较实际皮肤缺损为大的创面。创面大小决定于破损方向与皮肤张力方向的关系，平行时创面较小，垂直时创面较大。研究认为，创缘的向心性收缩，主要是由于创缘的作用。在创缘的真皮下组织内，出现成纤维细胞分化生成的肌成纤维细胞，因其收缩，牵拉周围正常皮肤向内移动，使创缘互相聚拢靠近，创面随之日益缩小。创缘的收缩是完成皮肤缺损修复过程中极为重要的步骤，它是以广泛调动周围皮肤组织的弹性和松动性为代偿基础。如皮肤缺损面积较大，超出四周皮肤的代偿能力并在骨关节活动部位或在颜面器官附近时，即可能导致皮肤的过度紧缩，成为日后引起瘢痕挛缩畸形的主要原因。含有大量肌成纤维细胞的肉芽组织，可进行活跃的收缩。目前的研究表明，伤口挛缩是肌成纤维细胞的作用，而胶原的沉积并非收缩的主要因素。在电镜下观察肉芽创面、中厚植皮创面与全厚植皮创面在愈合过程中肌成纤维细胞的变化，在这3种不同情况下，肌成纤维细胞在2周时均达到高峰，且成纤维细胞中40%～50%具有肌成纤维细胞的特性。肉芽组织伤口收缩较早，其肌成纤维细胞存在的时间较长；中厚植皮后的创面挛缩少，肌成纤维细胞消失较快；全厚植皮的创面挛缩最少，肌成纤维细胞消失最快，4周时已见不到肌成纤维细胞。此原因并非是全厚皮能抑制肌成纤维细胞生长，而是因成纤维细胞的生活周期缩短，其关键是在皮片组织学上的厚度，即全层真皮的存在，可促使肌成纤维细胞的生活周期早日完成，早期停止挛缩。

    (3)上皮再生：随着肉芽的形成，创缘随之内缩，源于创缘皮肤表皮的新生上皮向创面中心推进，逐渐在肉芽组织表面形成上皮，最终完全覆盖创面。这种由表皮爬行形成的瘢痕，组织学特征为表层上皮结构很薄，仅由几层上皮细胞组成，缺乏上皮钉和真皮乳突。

    2.影响瘢痕形成的病理生理因素  瘢痕是创伤愈合的必然产物，是机体自卫体系的一个重要组成部分，其形成的原因是复杂的，多方面的。从理论上讲组织受创后应该达到解剖和功能上的完全修复。在胚胎发生的早期，胎儿皮肤受创后一般为无瘢痕愈合，而在出生后的皮肤创面愈合均伴有轻重不同程度的瘢痕形成。皮肤烧伤直接损伤上皮细胞、结缔组织细胞和基质。一度及浅二度烧伤区由上皮细胞分裂生长，再生上皮，修复缺损使之愈合。有的可恢复到原来的组织结构和功能状态。深二创面如上皮岛偏少或发生感染，皮岛破坏，则皮岛间有新生的结缔组织，愈合后形成瘢痕。三度烧伤经过焦痂清除植皮，如果移植刃厚点状皮、自体皮与异体皮混合移植等，更是广泛地存在结缔组织修复阶段，创面愈合后容易形成瘢痕，出现挛缩，引起局部功能障碍。

    (1)成纤维细胞及成肌纤维细胞与瘢痕增生挛缩的关系：成纤维细胞起源于胚胎时期的中胚层间充质细胞。肉芽组织、瘢痕组织中的成肌纤维细胞，大多数意见认为来源于结缔组织中以前存在的成纤维细胞或未分化的间充质细胞。当组织受损、肉芽组织增生时，小血管周围未分化的间充质细胞即发育成幼稚的成纤维细胞。成纤维细胞的合成(胶原蛋白)型和收缩型都是成纤维细胞的表现形式，是创面愈合过程中主要的功能修复细胞。在创面修复过程中成纤维细胞大量增殖，并开始合成和分泌大量的胶原纤维和胶原、纤维连接蛋白及蛋白多糖等细胞外基质，导致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的形成。这一过程不仅受到多种细胞因子的调控，更重要的是成纤维细胞本身的生物学特性发生了改变。此外，增生性瘢痕中成纤维细胞数量较正常皮肤明显增多，随着瘢痕的成熟和重塑，因凋亡增加使细胞数量随之减少。

    肌成纤维细胞(myofibroblast，MFB)又称为肌纤维母细胞，在创伤愈合过程中，肉芽组织中的成纤维细胞在细胞因子等因素的调控下，细胞形态发生改变，并且出现含有α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)的肌微丝在细胞内高表达，核膜具有多个切迹，细胞内含有丰富的粗面内质网，此时的成纤维细胞则转变为肌成纤维细胞，这些细胞具有成纤维细胞和平滑肌细胞的特征和功能，像平滑肌细胞一样具有收缩能力。它出现在皮肤伤口愈合过程中的肉芽组织中，对伤口收缩和细胞外基质的堆积起作用。MFB之间桥粒互相连接，通过间隙连接聚合在一起，位于伤口边缘的MFB则通过纤维连接体一个跨膜复合体使MFB内的微丝与细胞外基质中纤粘连蛋白紧密结合在一起。同时，新形成的胶原纤维又与伤口边缘的胶原纤维连接起来，这样，细胞与细胞、细胞与基质以及基质之间相互编织，在创伤部位形成了一个网状结构。MFB的收缩就可以通过这个网状结构传遍整个创面，从而使创面的肉芽组织发生明显的挛缩。烈而持久的收缩，最终导致瘢痕挛缩的发生。在这个过程中，MFB是瘢痕挛缩的动力来源，它通过细胞内的肌动蛋白、肌球蛋白及游离的钙离子等构成的非肌细胞收缩系统，在外界信号刺激下产生强烈而持久的收缩。此外，肌成纤维细胞还有合成胶原的作用，当肉芽组织开始收缩时，肌成纤维细胞增生常与胶原同时出现，而在伤口愈合后，肌成纤维细胞通过凋亡消失。肌成纤维细胞的持续存在、成纤维细胞行为异常，引起胶原过度沉积，导致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。

    根据研究，肌成纤维细胞在肉芽组织(瘢痕组织)中的存在有一定的时间限制。在创伤后几天新生肉芽组织开始生长时即能观察到肌成纤维细胞，随后细胞数量逐渐增多并达到最高峰，然后减少，最后丧失于稳定的瘢痕组织之中。当瘢痕组织处于活跃收缩期时，肌成纤维细胞的数量达到顶峰，当瘢痕组织停止收缩趋于稳定时肌成纤维细胞的数量就下降到零。

    (2)细胞外基质与瘢痕：细胞外基质包括胶原、纤维粘连蛋白。在正常情况下，细胞外基质的合成和分解的动态平衡维持着细胞外基质的相对稳定。细胞外基质与瘢痕的发生直接相关。细胞外基质本身也可作为一种生长信号，对细胞的功能进行调节。细胞外基质对细胞功能的调节是通过其膜受体整合素来实现的。

    ①胶原的合成与分解：胶原是细胞外基质的主要成分，胶原合成增多是病理性瘢痕形成的一个重要原因。病理性瘢痕与正常瘢痕比较，前者胶原蛋白合成和转化明显增加，主要与胶原蛋白生物合成的关键酶4-脯氨酸羟化酶的活性增加有关，胶原蛋白mRNA表达明显增强。实验发现，在烧伤创面延迟愈合的过程中，成纤维细胞一型胶原基因转录上调，以致一型前胶原合成增加。一型胶原/三型胶原比例提高是引起瘢痕过度增生的重要环节。正常情况下，至少有转录前和转录后两种机制调节成纤维细胞合成一型胶原。在增生性瘢痕，只有转录后机制能减少一型前胶原mRNA的表达增加；而对于瘢痕疙瘩，转录前、转录后皆无有效的机制下调一型胶原的合成，这可能是瘢痕疙瘩难以自行消退的原因之一。胶原的降解减少是病理性瘢痕形成的另一主要原因。体外细胞培养证实，增生性瘢痕中成纤维细胞胶原酶活性较正常成纤维细胞明显降低，胶原酶mRNA表达也减少。增生性瘢痕不同区域的成纤维细胞胶原酶mRNA下降水平也不尽相同，瘢痕组织中央部分下降25%，边缘部分下降45%，外周部分下降84%，这与不同区域的瘢痕成熟程度相关。体内胶原的降解主要通过酶促反应来完成，而其中基质金属蛋白酶(MMPS)是影响细胞外基质降解另一重要的因素。

    ②粘连蛋白：粘连蛋白包括纤维粘连蛋白(FN)、层粘连蛋白(LN)等。FN是一种重要的细胞外基质，参与细胞黏附、细胞转化、免疫调理等功能。在瘢痕的细胞外基质中存在大量FN，而正常皮肤则较少。FN通过整合素与成纤维细胞结合后，可促进成纤维细胞增殖。另外，FN参与TGF-β₁诱导的成纤维细胞向肌成纤维细胞的转变。LN是细胞外基质中另一种多功能的非胶原糖蛋白分子，主要由上皮细胞和内皮细胞产生。LN可能通过巨噬细胞、淋巴细胞等细胞成分释放生长因子，促进成纤维细胞增殖及胶原纤维的合成，加重纤维化病变程度。

    (3)细胞因子与瘢痕形成的作用：

    ①转化生长因子β(TGFβ)：TGFβ是目前已知与瘢痕形成关系最密切，最具代表性的细胞因子。TGFβ是一种强烈的促细胞分裂剂，对多种细胞的分裂、繁殖和迁移起作用。TGFβ在刺激成纤维细胞中细胞外基质如胶原、纤维粘连蛋白等合成的同时，还抑制胶原酶的产生，增加胶原酶抑制剂的合成，从而抑制细胞外基质的降解，有利于细胞外基质的沉积。TGFβ能抑制成纤维细胞凋亡，促进成纤维细胞存活。TGFβ在体内可引起巨噬细胞分泌血管生成因子，刺激血管内皮细胞生长，加速血管生成，恢复创面的血供，促进愈合，刺激成纤维细胞增殖、分化，促进肉芽组织形成，但如过度作用则导致瘢痕的形成。还可趋化成纤维细胞、单核细胞和巨噬细胞到损伤部位，促进创伤部位纤维化。TGFβ也能诱导α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)在成纤维细胞中的表达，促进成纤维细胞向肌成纤维细胞的转化，加速瘢痕形成和瘢痕挛缩。研究证实，在烧伤后增生性瘢痕成纤维细胞中，一、三型前胶原及TGFβ₁的mRNA表达较正常皮肤明显增加，最终形成增生性瘢痕。研究也发现，瘢痕疙瘩成纤维细胞对TGFβ的敏感性明显增加。

    ②血小板衍化生长因子(PDGF)：PDGF主要由黏附于血管损伤部位的血小板颗粒释放，也可由血管平滑肌细胞、激活的巨噬细胞和血管内皮细胞以及成纤维细胞和角质形成细胞产生。是一种重要的促细胞分裂剂，由3种亚型组成，即PDGF-AA、AB和BB，在机体受到创伤后，PDGF趋化成纤维细胞、血管平滑肌细胞及角质细胞到达创伤区域并分裂增殖，参与组织修复过程。PDGF刺激成纤维细胞成胶原和纤维粘连蛋白并使胶原酶活化，调节细胞外基质的更新。若PDGF作用过度，则促进瘢痕的过度形成。有研究表明，瘢痕的成纤维细胞对PDGF的敏感性较对照组高。

    ③干扰素γ(IFNγ)：IFNγ是由激活的T淋巴细胞所分泌的多功能细胞因子，可抑制成纤维细胞胶原的合成，从而影响细胞外基质的沉积。在体外培养的成纤维细胞中加入IFNγ，成纤维细胞的分裂增殖及胶原合成能力受到明显抑制，故瘢痕形成与IFNγ活性下降有一定关系。

    ④肿瘤坏死因子α(TNF-α)：TNF-α具有多种生物学功能，能调节正常和炎症情况下机体内环境的稳定。TNF-α对人皮肤成纤维细胞的增殖有明显的促进作用，其功能是通过成纤维细胞膜上的表皮生长因子受体(ECFR)来实现的。同时有实验表明，它还可以激活成纤维细胞内的c-fos、c-myc等原癌基因，促其从静止期(G₀期)向DNA合成前期(G₁期)转化。另外，TNF-α在皮肤纤维化过程中起促进分解代谢作用。有实验证实TNF-α，在成纤维细胞中有诱导与抑制双重作用。也就是说，TNF-α对不同来源的成纤维细胞有不同的生物学特性，对正常成纤维细胞的活性是促进生长，对增生性瘢痕中的成纤维细胞则呈抑制作用。离体实验中，TNF-α抑制胶原蛋白的基因转录与蛋白质合成，同时促进胶原酶和蛋白多糖酶类基因转录，从而间接引起细胞外基质的降解，防止细胞外基质过度积聚。人体瘢痕研究表明，病理性瘢痕中TNF-α阳性细胞百分率较正常皮肤明显降低，细胞中 TNF-αmRNA表达量明显下降，说明在TNF-α在瘢痕中的生物合成减少，可能与胶原过量沉积有关。

    ⑤碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)：内源性、小剂量bFGF在炎症反应早期促进内皮细胞、单核细胞和T细胞的趋化作用，在炎症发生过程中主要促进一氧化氮(N0)的生成，抑制NO诱导的细胞凋亡。通过细胞因子网络释放PGE₂，诱发自由基的产生，与其他细胞因子共同作用，在创伤修复期，促进内皮细胞、角质细胞和成纤维细胞等细胞有丝分裂和增殖，促进新生血管形成，引发细胞因子级联反应，促进伤口愈合。bFGF对血管内皮细胞有很强的促有丝分裂作用，是最活跃的促血管形成因子，在伤口愈合中起重要作用。体外研究发现，在培养的毛细血管内皮细胞中加入FGF，不仅可以促进细胞增殖、分裂和生长，而且可诱导毛细血管样管腔形成，且对血管内皮细胞有强烈的趋化作用，趋化血管内皮细胞迁移到胶原基质中。研究发现，bFGF能够提高胶原酶mRNA水平，刺激胶原酶合成，提高其活性。在肝素存在的情况下，bFGF在体外能够抑制瘢痕疙瘩和正常成纤维细胞的胶原合成。在胚胎发生早期，FGF的低表达或无表达可能是无瘢痕愈合的原因之一。

    ⑥皮细胞生长因子(EGF)：EGF也是一种强有力的细胞分裂促进因子，能刺激体内多种类型组织细胞的分裂和增殖。大量的研究表明，EGF可显著增加瘢痕疙瘩一型胶原的合成，但目前尚无直接证据表明EGF与瘢痕的形成有肯定关系。

    (4)氧自由基与瘢痕增生：瘢痕和瘢痕疙瘩形成主要是成纤维细胞过度生长和胶原大量沉积所致，而氧自由基在局部生成过多和积聚也是其中的重要原因之一。自由基影响瘢痕增生的原因可能为对成纤维细胞的DNA的损伤，使某些基因发生突变，加大成纤维细胞的增殖分裂，在此过程中释放出来的氧自由基，又反过来的促使其过度生长。胶原蛋白是由脯氨酸、羟脯氨酸、赖氨酸等合成的。在合成中需要有脯氨酸羟化酶、赖氨酸羟化酶等进行羟化反应，而氧自由基是其重要的、必需的中间体，如氧自由基含量增高，则胶原的合成增加。此外氧自由基尚可直接非酶性羟化原胶原蛋白，使其合成转化为胶原蛋白。但氧自由基也可使部分胶原，尤其是一型胶原降解，但此降解物的片段又可促使成纤维细胞向瘢痕聚集，产生更多的胶原。由于瘢痕和瘢痕疙瘩大部分均由烧伤或创伤所引起，创面愈合过程中局部炎性细胞浸润，如中性粒细胞、吞噬细胞、上皮细胞、内皮细胞等增多均可产生氧自由基。此外由于创面内微血管内皮增生，发生管腔狭窄，加上血管外的瘢痕压迫，引起微血管部分或全部闭塞，局部缺血也使氧自由基增多。瘢痕组织中某些细胞因子如IL－1、TNF，金属离子如铁离子等增多也会使局部氧自由基增多。

    有研究观察到烧伤后瘢痕组织中的C3d、补体及与吡啉啶交联体和游离铁(此二者的生成与氧自由基有关)的含量与正常皮肤相比均有增高，认为氧自由基对瘢痕增生起到重要作用。他们另一篇报道测定瘢痕中游离铁的含量为50.70ng/mg湿重，而正常皮肤仅为7.87ng/mg湿重。应用顺磁共振(ESR)技术检测到人体瘢痕疙瘩和结缔组织样品中有氧自由基存在，瘢痕疙瘩中测出的氧自由基的信号比结缔组织样品中的信号强1倍以上，而正常皮肤组织内则未能检测到氧自由基的信号。瘢痕疙瘩中氧自由基来源于早期损伤组织内含有的大量白细胞。有报道将SOD(10000U/ml生理盐水，隔日皮下注射1次)用于兔二～三度烫伤创面。伤后10天，创面内MDA的含量，对照组11.3mmol/g；治疗组为7.6mmol/g。伤后24天观察，治疗组创面愈合快，组瘢痕较软、较薄(对照组4.08mm；治疗组2.83mm)，病理及电镜提示治疗组胶原合成远不及对照组旺盛，瘢痕组织较成熟。认为局部应用自由基清除剂SOD可减轻兔烫伤创面的瘢痕形成。

    有研究报道将人体瘢痕组织，和供皮区切除的皮肤中收采成纤维细胞进行组织培养，两者之间产生的胶原量未发现有无明显差别，当加入重组转化生长因子TGF－β1(20ng/ml)3天后测定，培养液中胶原量提高250%，NO量减少55%。加入NO生成剂硝普钠(100μmol/l)后，胶原量减少68%，NO量增加350%。加入表皮生长因子则对胶原和NO量无影响。再应用NO抑制剂NAME(N-nitro L-arginine methyl ester 300μmol/l)后，则TGF－β1对胶原产生的刺激作用和硝普钠的抑制作用均消失。故认为NO及其生成剂能抑制成纤维细胞合成胶原。Cobbold认为应用皮质激素治疗瘢痕是抑制了诱导型一氧化氮合酶(iNOS)产生一氧化氮，但不能抑制结构型一氧化氮合酶(cNOS)，所以激素对治疗瘢痕并不是完全有效。而瘢痕组织中的角朊细胞能产生过量的NO，应用广泛的NO抑制剂如L－NMMA则效果更为显著。动物每天腹腔内注射L－NAMM 100mg/kg体重后，可以减少羟脯氨酸合成量33%。总之过量的NO能促使瘢痕生成。

    将人体正常皮肤和瘢痕组织采取成纤维细胞行体外培养，测定NOS及NO含量。瘢痕组织中NO含量为(7.37±1.17)nmol/(10⁶ cells·96h)，正常皮肤为(11.15±0.79)nmol/(10⁶ cells·96h)，即瘢痕组织中NO含量明显减低，而NO有抑制成纤维细胞增殖的作用，其含量降低可能是引起瘢痕增生的原因之一。

    以上资料说明，烧伤创面愈合后，局部及早应用自由基清除剂，或许可能预防和减轻瘢痕增生。而NO对烧伤瘢痕的影响，文献报道的意见尚不一致，其可能的原因是；NO的半衰期甚短，而NO检测的方法大多数是应用测定亚硝酸盐和(或)硝酸盐或NO合酶来判断，均是间接的测定方法。此外NO的给予和剂量的调节，是通过应用NO的前体或NO合酶的抑制剂来实现的，实际能产生多少NO很难控制，加上小剂量和大剂量NO的生物效应确有不同的缘故，其对瘢痕的影响尚需继续进行研究才可下一结论。

    (5)真皮组织和瘢痕形成：真皮组织对维持正常皮肤的韧性、弹性和外观具有极为重要的作用。正常真皮具有三维空间结构，其细胞外基质主要成分为胶原，胶原因其特殊物理结构而显示较低的免疫原性。正常真皮还包含基底膜复合物。真皮的结构为表皮细胞迁移、黏附、分化和增殖，为成纤维细胞分化、增殖提供特有的环境，在创面愈合中起重要的作用。成年哺乳动物的真皮破坏或缺乏时不能自发再生，在非全厚皮植皮时如果创面上缺少真皮基质，来自创面基底的成纤维细胞开始合成不成熟的基质，取代与全厚皮相比所缺乏的那部分真皮，此基质成熟后形成瘢痕。所以，瘢痕增生的程度与植入真皮的厚度成反比并与皮片中真皮的连续性有关。

    20世纪80年代以来，研究发现，真皮组织或具有接近真皮组织结构的真皮类似物可支持宿主成纤维细胞的浸润、新生血管形成和上皮化。通过去除细胞成分并保留了真皮结构的无细胞真皮基质作为真皮替代物具有组织引导性再生作用，在创面愈合中，真皮替代物可以作为真皮再生模板，支持宿主成纤维细胞的浸润、新生血管形成和上皮化。真皮成分的回植不仅具有“模板”样作用，而且可以改善创面力学顺应性，抑制瘢痕过度增生。

    应用脱细胞真皮(ADM)修复创面后，可减少创面局部三型胶原的合成和沉积，减少TGF-β₁及其受体表达量，减少成纤维细胞向肌成纤维细胞分化并诱导其凋亡，抑制血管内皮细胞过度增生，适时促进内皮细胞凋亡，减少创面微血管过度形成。由此提示，在创面愈合过程中，真皮组织或真皮替代物可能通过影响细胞、细胞外基质细胞因子等多种途径来影响瘢痕的形成，最终减少和减轻瘢痕增生的发生。

    真皮组织(或真皮替代物)可改善创面皮肤组织的力学状态并影响修复细胞功能。真皮组织的丢失程度对创面组织的力学顺应性的影响是导致瘢痕增生的机制之一，无细胞真皮基质作为一种天然的真皮替代物在一定程度上对缺失真皮组织的补充，可弥补单纯自体刃厚皮移植的不足，不仅可提高创面皮肤组织的力学顺应性，而且加快了顺应性的改善，使成纤维细胞的功能状态向着有利于减少瘢痕增生的方向发展。

    综上所述，瘢痕的形成过程可受到真皮组织的调节，其机制在于真皮组织对修复细胞具有模板样诱导作用，可改善创面皮肤组织的力学状态，加快组织重塑过程，调控修复细胞的生物学行为，而真皮组织的完整性、连续性对其“模板作用”的充分发挥至关重要。烧伤引起的真皮组织的完整性、连续性被破坏，以至真皮“模板作用”的丧失可能是影响修复细胞功能、导致瘢痕形成的重要机制之一。

    (6)脂肪穹隆与瘢痕形成：临床研究发现，脂肪穹隆的破坏、脂肪组织的暴露与瘢痕形成有着密切的关系。烧伤后增生性瘢痕增生的程度除与真皮组织缺损程度有关外，脂肪组织的暴露也是瘢痕形成过程中不容忽视的重要因素之一。三维的组织学研究显示，皮肤的真皮和脂肪界面是不平坦的，脂肪以一系列规则的、紧密的穹隆凸入真皮，被称之为“脂肪穹隆”。以往的研究发现，当损伤局限在真皮当中，脂肪穹隆结构完整时，真皮内成纤维细胞尚未被激活，而当伤及脂肪穹隆的时候，介质释放，成纤维细胞和血管内皮细胞被激活，则每个脂肪穹隆破坏区演变为一个肉芽组织区域，进而形成瘢痕组织，故认为脂肪穹隆结构的破坏与增生性瘢痕的产生有一定的相关性。

    临床实践也发现，增生性瘢痕只出现在含有脂肪穹隆的皮肤部分，如面颊、颈、胸、腹、背、臀、前臂、手背、大腿、小腿、足背、耳轮、耳垂等部位，而没有穹隆结构的皮肤组织如头皮、前额、外耳、眼睑、手掌等则几乎不形成增生性瘢痕。以往认为脂肪细胞的功能仅限于能量的储存，但近来研究表明，脂肪细胞还是一个重要的内分泌器官，在发育学、信号转导以及干细胞作用等多方面与组织修复存在着密切的关系。所以暴露的脂肪组织可能是参与组织修复，成为瘢痕过度增生的诱因之一。

    3.瘢痕组织的病理学

    (1)表浅、萎缩性瘢痕：组织切片表层为菲薄的上皮结构，仅由几层上皮细胞组成，无上皮钉，称瘢痕表皮。深层为增厚的结缔组织，主要为胶原纤维，无弹力纤维以及真皮乳头、毛囊和腺体等皮肤附件结构。早期，细胞和血管成分较多，胶原纤维的排列没有一定的顺序。后期，细胞、血管、淋巴管的成分减少，胶原纤维呈互相平行较有规律的束状排列。由于神经、血管的衰退，胶原纤维的成熟与软化，皮肤色素的减退，加上血管减少，故萎缩性瘢痕较皱缩，柔软，色淡红或较白。

    (2)增生性瘢痕：增生性瘢痕的表面为数层上皮细胞所形成，薄而光滑，有时出现角化或细胞增殖，无上皮钉，但可能有棘皮样改变向下伸展。真皮层为胶原纤维所代替，纤维与表面平行或斜向表面，有的呈结节状、漩涡状，纤维组织的深面紧贴脂肪组织。血管网较丰富，弹力纤维少而短，在胶原纤维过分增厚时，可变为透明纤维化。经过相当长时间(数月～数年)后，血管网和胶原纤维少，弹力纤维稍增加。

    愈合后所形成的瘢痕组织容易出现挛缩。胶原纤维是没有收缩功能的，引起瘢痕组织收缩的是大量的肌成纤维细胞，细胞内有沿收缩方向平行排列的具有收缩功能的肌动蛋白微丝。当整个组织收缩时，紧贴肌成纤维细胞表面的胶原纤维变弯曲或呈螺旋状。成纤维细胞或肌成纤维细胞继续合成胶原和基质，在细胞周围形成僵硬的结构。这样，整个瘢痕组织发生挛缩，变硬，最后导致局部畸形和功能障碍。

    (3)瘢痕疙瘩：瘢痕疙瘩系由纤维结缔组织所构成，含有大量致密的、较粗的、较短的，呈结节状或漩涡状的，不规则排列的胶原纤维束。胶原束嗜酸，着色淡，肥厚，透明，稍有折射。成纤维细胞较少，成纤维细胞可多见分裂现象，无弹力纤维。无弹力纤维，含血管少。表面覆盖一层极薄的萎缩性表皮。

    (4)瘢痕癌：烧伤瘢痕癌变的病理化中，多数为鳞状细胞癌。基底细胞癌、纤维肉瘤及恶性黑色素瘤均罕见。鳞状细胞癌中大部分为一级，分化较完全的癌细胞，部分成为角化的癌珠其癌变多限于局部，因烧伤瘢痕组织致密无血管，仅有少量淋巴管，缺乏小淋巴细胞浸润。淋巴结转移较少，有的有较明显的浆细胞浸润。二级属中等度分化，三级为低分化癌，细胞分化很差，免疫组化染色角蛋白及波形蛋白均阳性。

关于瘢痕癌发生的原因，经久不愈的创面和不稳定性瘢痕慢性刺激，可能是中具有重要意义。增厚明显无色素的瘢痕弹性小，脆弱，受到牵拉时易发生溃疡，特别是在关节部位的挛缩增厚瘢痕，是导致恶性病的另一强烈刺激因素。有人认为瘢痕组织内血管稀少，表皮脆弱，不能抵抗致癌因子的作用，而这些致癌因子可能就存在于烧伤创面。还有人认为瘢痕组织产生的免疫抑制易使其发生恶变，这可能是因为瘢痕组织缺乏淋巴引流而致免疫识别明显延迟，故抗肿瘤免疫反应较弱。另外，热力或其他损伤可改变细胞内DNA，引起突变，从而导致瘢痕的恶性变。

    4.影响瘢痕形成的因素

    (1)全身因素：

    ①种族：各人种都会发生瘢痕，但研究发现，黑种人、黄种人等有色人种烧伤后瘢痕形成相对严重，如黑人中瘢痕疙瘩的发生率为白种人的6.18倍。国内各民族中按上海瑞金医院的调查统计，按藏族、壮族、汉族、白族为序，瘢痕增生程度依次减轻，可能与遗传因素有关。

    ②年龄：胎儿创伤后无瘢痕愈合，新生儿创(烧)伤后少瘢痕愈合，而成年人创(烧)伤后往往瘢痕发生相对严重。青壮年瘢痕的发生率较老年人高，同一部位的瘢痕增生程度青年人较老年人严重。这可能是年轻者胶原产生的速度较快，增加瘢痕增生的趋向有关。因此不同年龄阶段创伤后修复形式和结局存在着差异，而这些差异的产生是否提示体内存在着一系列与组织修复相关的调控基因，有待于进一步研究。

    ③皮肤色素：皮肤色素与瘢痕疙瘩有较密切的关系。瘢痕疙瘩在有色人种中居多，尤其是黑人的发生率高，可能与黑色素细胞和其相关激素的异常代谢有关。人体瘢痕疙瘩常发生在色素较集中的部位，而色素少的部位往往较少发生，如手掌与足底。白化病患者或皮肤色素脱失部位不易出现瘢痕。

    ④一般状况：如营养不良、贫血、维生素缺乏、微量元素平衡失调、褥疮等都不利于伤口愈合，使愈合时间延长，而利于瘢痕增生。嗜好辛辣饮食和有饮酒习惯与瘢痕增生程度呈正相关

    ⑤个体体质：瘢痕疙瘩发生呈家族性倾向，而且同一个人在不同部位、不同时期发生的瘢痕均是瘢痕疙瘩，说明瘢痕疙瘩的发生可能与个体体质有关。

    ⑥代谢状态：病理性瘢痕好发于青少年、怀孕妇女。这可能与其代谢旺盛、垂体功能状态好以及雌激素、黑色素细胞刺激素、甲状腺素等激素分泌旺盛有关。

    (2)感染：创面感染时，细菌毒素能抑制上皮细胞的移行和增殖，同时肌成纤维细胞和成纤维细胞迅速增多，肉芽组织增生过度，这些均会导致增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成增加。实验证明，创面裸露成肉芽创面后，2天内可见肌成纤维细胞，其数目迅速增加，2～4周，肌成纤维细胞占成纤维细胞的40%～50%。10周后其比例才明显减少。而得到皮片移植覆盖者，肌成纤维细胞虽同样在2天出现，但它消失快，到第4周已看不到肌成纤维细胞。感染越久，则组织坏死越多，愈合后瘢痕增生越明显。

    (3)创面异物：异物引起炎症，诱发感染，被纤维组织包裹后，最后形成的瘢痕亦较严重。创面常见异物有灰尘、滑石粉、棉花纤维、线头等。

    (4)创面血肿：创面血肿也为感染创造了条件，对伤口愈合产生不良影响。另外，创面血肿经过机体自身吸收、包裹、机化后常加重瘢痕反应。

    (5)创面修复方法：创面采用皮瓣修复愈合后较皮片移植效果好，中厚皮移植较刃厚皮移植效果好，但中厚皮移植、皮瓣转移后，供皮区愈合后也会出现瘢痕。近年来，采用脱细胞真皮等真皮基质加刃厚皮移植，取得良好效果。其机制可能是由于真皮基质置入创面后，真皮基质可支持成纤维细胞的浸润、新生血管形成，诱导肉芽组织快速成熟及真皮深层再生，减少成纤维细胞向肌成纤维细胞分化，形成与正常皮肤相同或相近的结构并具有正常皮肤的基本功能。

    (6)修复时间：创面愈合愈早，瘢痕发生率越低，反之则升高。有报道指出创面10天内愈合者，瘢痕发生率为0%～6%，；伤后10～14天愈合者，发生率为4%～9%；伤后14～2l天愈合者，发生率达30%～35%，且多为增生性瘢痕；伤后2l天愈合者，增生性瘢痕发生率多达50%～83%。说明愈合时间长短与瘢痕的形成有着密切的关系。另有报道用愈合时间来分析瘢痕增生，在100例254处烧伤创面中，26%(63处)出现瘢痕增生。烧伤后14～21天愈合者，瘢痕增生约占1/3；超出21天愈合者，则上升至78%。因而认为创面愈合时间是瘢痕增生最重要的因素。

    (7)部位及张力：局部皮肤张力改变与运动牵拉部位易发生增生性瘢痕。瘢痕增生的好发部位，如中颜面下半部、颈、肩、胸骨前、手背、会阴、臀部、下肢等。这些区域为运动部位瘢痕张力增大，或处于下垂部位，张力亦增大，组织水肿促使瘢痕增生。关节屈侧已经愈合的上皮，常受到运动张力的影响，纤维组织反复受损伤或破溃，不断产生新的纤维组织，导致瘢痕增生而挛缩。头部、眼睑、耳郭、红唇，手掌、足底部不易发生瘢痕增生。

临床表现：

    1.瘢痕形成过程的临床表现  无论是手术切口或开放性创伤创面，其瘢痕形成至成熟均须经历两个时期，即增生期和成熟期。

    (1)增生期的表现：创面愈合后1～3个月内开始瘢痕增生，初期由淡红色转为鲜红色，表面变粗糙继而出现硬结、轻度瘙痒，随之逐渐加重。愈合后1年左右瘢痕增生达到高峰，颜色由鲜红色转为深红色或紫红色，表面可见粗细不均匀的毛细血管；表皮菲薄、角质层增厚且干燥易破裂，瘢痕厚度可增至数毫米。由于瘢痕增生厚度不一致，表面呈现高低不平，瘢痕坚硬无弹性，瘙痒加剧，刺痛，触之疼痛加剧，并有灼热及紧缩感，关节活动部分或全部受限制，瘢痕挛缩可造成关节脱位和畸形。

    (2)成熟期的表现：增生性瘢痕增生达到高峰后，开始逐渐成熟而软化，但瘢痕增生所造成的关节脱位和畸形的后遗症并不随着瘢痕成熟而复位或矫正。瘢痕成熟过程缓慢，通常需经历6～24个月，少数病例可延长至3～4年或更长时间。同一个体不同部位瘢痕的成熟时间也不尽相同。瘢痕开始成熟的标志是颜色由深红色或紫红色逐渐转为紫色或褐色，最后与邻近周围皮肤颜色相近似。瘢痕表面毛细血管消失，厚度逐渐变薄，完全成熟的瘢痕与周围皮肤在同一水平。有部分患者，即使伤后数年，甚至数十年，瘢痕表面已不充血，但色泽仍较深，且凸出的厚度仍维持原状，未见减退。瘢痕成熟过程中疼痛最先消失，而瘙痒可持续至瘢痕完全成熟，紧缩及灼热的感觉随着瘢痕的成熟而逐渐消失。

    2.瘢痕的分类临床表现

    (1)表浅性瘢痕：指外伤后伤口一期愈合或二度烧伤创面按期愈合后所形成的瘢痕，外表与正常皮肤稍有不同，基本上与周围皮肤齐平，或稍低，故又名扁平瘢痕，瘢痕表面平滑光亮，色素减退呈苍白色，少数有色素沉着呈暗褐色。瘢痕稳定，质地柔软，基底松动可提捏。一般不造成功能障碍。随着时间的推移，瘢痕将逐渐不明显。

    (2)增生性瘢痕：深度烧伤创面愈合过程中或愈合以后，在原创面范围内可以出现瘢痕增生。尤其是深二度烧伤，切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等均可能出现。常明显突出于周围皮面，形状不规则，高低不平，早期，因有毛细血管充血，瘢痕表面呈红色或紫红，质柔韧，不向周围扩张，只在原瘢痕面上增生肥厚。有灼痛与瘙痒感，于环境温度变化、情绪激动时症状加重。疼痛与瘙痒的原因系感觉神经末梢伸入瘢痕组织中，瘢痕内淤血缺氧所致。这种神经末梢没有感觉小体保护，易接受外界刺激；也可杂乱一团，形成许多小神经瘤，出现感觉过敏。痛与痒的感觉系由同一神经向心传递，故两者同时出现。气温高或体温高时，血管扩张，皮肤的感觉阈降低，瘙痒症状即较严重，故下午或晚上症状明显。相反，在寒冷或血管收缩时，痒痛可减轻或消失。

    随着症状的发展，瘢痕增生的程度也日趋显著，原来无挛缩畸形的区域也日益加重挛缩，使头面、肢体外形改变，功能亦受到严重影响。在经过相当长的一段时期后，1～2年以上，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕逐渐变软、平坦，痒、痛减轻以至消失。增生期的长短因人和病变部位不同而异。一般来讲，儿童和青壮年增生期较长，而50岁以上的老年人增生期较短；发生于血供比较丰富和颜面部的瘢痕增生期较长，而发生于血供较差和四肢末端、胫前区等部位的瘢痕增生期较短。增生性瘢痕虽可厚达2cm以上，但与深部组织粘连不紧，可以推动，与周围正常皮肤一般有较明显的界限。发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不会引起严重的功能障碍，而关节部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夹板作用，妨碍了关节活动，可导致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕，在晚期可发生较明显的收缩，从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。

    (3)萎缩性瘢痕：瘢痕形成后，其表面为一层薄的上皮组织，摩擦或损伤可致破溃、感染，溃疡经久不愈。萎缩性瘢痕可以引起挛缩畸形与功能障碍。尤其是皮下脂肪缺损、瘢痕与深部粘连时，常使肢体远侧的运动与发育受到限制，进一步加重功能障碍与畸形。瘢痕与骨面粘连者，造成中央区的骨骼发育障碍，这种皮下脂肪缺损的凹陷性瘢痕，需尽早手术治疗，解除其与深部组织的粘连，重建皮肤覆盖。另一种萎缩性瘢痕，皮下脂肪层完好，表面平坦，无凹陷，是由于较大面积的皮肤缺损所致，常引起一定程度的挛缩粘连，运动功能受限。颈、腋、肘等部位，易形成蹼状瘢痕。

    (4)瘢痕疙瘩：常由于烧伤或损伤而引起，部分患者自诉并无损伤史，很可能是因为轻微的损伤如蚊虫叮咬，或皮肤发痒被抓破未能引起注意的缘故。瘢痕疙瘩是具有高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的向四周健全皮肤呈蟹足样浸润(又称“蟹足肿”)持续性生长的肿块。坚硬发亮，突起部分大于基底，呈外翻倾向，扪之较硬，弹性差。早期呈粉红色或紫红色而发亮，常见有扩张的毛细血管，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常皮肤有较明显的界限。病变范围大小不一，从2～3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性，可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块。其表面为萎缩的表皮，但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮肤。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。自觉局部奇痒难受，或疼痛灼热感，痛感敏锐。瘢痕疙瘩多见于30岁以下的青壮年，由于正处于皮肤张力强、代谢旺盛、激素分泌活跃时期。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展，可以持续性生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死或因中央部缺血而导致液化性坏死，表皮可能破溃，破溃后愈合甚慢。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩。发病部位以胸骨柄部、两乳房间、耳垂耳轮耳后、肩及下颌等处为最多，背、腹等部位次之。行手术切除缝合治疗后，极易复发，且增生力愈强，较原有瘢痕面积更为增大，增长速率也愈快。故应特别慎重考虑对瘢痕疙瘩施行手术切除治疗。

    (5)瘢痕癌：1928年法国外科医师Majolin第1次指出陈旧性瘢痕有溃疡性癌变，因此以后称这种恶性变的溃疡为马乔林溃疡(Marjolin ulcer)。烧伤后的瘢痕与慢性溃疡，由于长期的慢性刺激，均有恶性病变的可能。据有关统计，在所有的皮肤恶性病变中，约18%起于各种原因造成的瘢痕，如烧伤、溃疡等，其中因烧伤瘢痕引起的可达7.4%～19%。烧伤瘢痕恶变可分为急性与慢性两类。急性者多发生于烧伤后3～12个月，中青年多见。常发生于愈合缓慢或长期不愈的深二度烧伤。放射性烧伤后瘢痕较易急性恶变。慢性癌变指伤后超过1年以上者，亦常起于长期不愈的深二度烧伤瘢痕，或早已愈合的烧伤瘢痕，瘢痕区因感觉过敏，奇痒反复搔抓后破损形成溃疡，经久不愈。或经过30～40年后又重复溃破而癌变。亦有由于长期睡热炕烫伤股骨大粗隆部皮肤，或反复溃破而形成癌变。瘢痕癌的男女发病率比例为3∶1～4∶1，与男女烧伤发病率有关。部位分布方面，据国内105例资料，下肢及臀部74例(70.74%)、头面13例(12.39%)、上肢10例(9.52%)、躯干8例(7.62%)。下肢癌变中，又以足踝部较多。这与关节部位活动多，血循环较差，瘢痕破溃后经久不愈，反复感染有关。大部分恶性变为基底细胞癌，约有1/3为鳞状上皮癌。一般症状出现缓慢，临床表现与一般鳞状细胞癌类似，溃疡或先为一小丘疹，破溃以后即形成经久不愈的溃疡，边缘呈菜花样，常继发感染，易出血，伴恶臭。另在病灶周围瘢痕多而坚硬，常有色素沉着。有时在溃疡的一处有恶性变，而其他部分仍为肉芽组织或慢性炎症，需重复活检方可诊断，甚至活检未能确诊。需将切除的整个标本送检，才能做出术后诊断。由于癌细胞被基底与四周坚韧致密的瘢痕组织所包围，一般不易发生扩散转移。如一旦突到正常组织，即迅速扩散蔓延，一般经淋巴管途径转移。经淋巴转移率达35%，发生于下肢者，转移率2倍于其他部位。临床上有报道如烧伤瘢痕奇痒或感觉过敏等，可能是隐状癌的表现形式或瘢痕癌的前趋症状。又如见烧伤瘢痕慢性溃疡创面增大时应高度警惕癌变。

鉴别诊断：

治疗：一度和浅二度烧伤，不论面积大小及发生在何部位，如果不发生感染，创面按期愈合后除了有色素沉着或减退等改变外，一般不会有瘢痕增生的问题。但深二及三度创面，经治疗愈合，或多或少均出现创面瘢痕增生、挛缩的问题，给患者以后的生活和工作带来很多不便和痛苦。所以在早期抢救生命的同时，就应该考虑采取有效的治疗措施，来防止和减轻瘢痕增生和挛缩，使治愈后能尽量保持良好的功能和形态。

    治疗烧伤后瘢痕增生和挛缩的原则是：早期应该抓好早期植皮，早期消灭创面，功能锻炼和局部加压等的治疗。药物方面主要是应该控制胶原纤维的合成和收缩，减少和降低成纤维细胞和肌成纤维细胞的数量和功能，抑制肌成纤维细胞的收缩，使胶原纤维按正常的结构和方向重新排列。惜乎由目前于对瘢痕形成的机理尚未完全搞清楚，所以治疗的效果尚不能令人完全满意，这是临床及科研工作者需要继续努力攻克的课题之一。

    1.及早植皮  如全身情况许可，早期切痂大张自体皮移植，为目前预防瘢痕挛缩较理想的方法，无论功能或外形均可获得较满意的结果。对中、小面积三度烧伤，应优先选择手、关节等功能部位切痂，大片自体植皮。但在严重烧伤病人，应以抢救生命为主，切不可只注意局部创面而忽视全局。对于未施行早期切痂的三度烧伤，已开始溶痂或出现肉芽创面，以及伤后3周内仍未愈合的深二度区，往往已有感染。术前和手术当天晨可行浸浴清洗创面。术中可采取切痂和切除肉芽至深筋膜，形成较新鲜的创面，反复冲洗，并用抗菌药物溶液湿敷后再行大张自体皮片移植，应在皮片上应多打些小孔，以利引流。这样可以一次封闭创面，预防和减轻瘢痕增生和挛缩畸形的目的。

    2.预防创面感染  除了重视防治创面感染的综合处理外，早期植皮是预防深度烧伤创面感染的有效措施。可及早将功能部位深二度痂皮削除，或保留皮下脂肪的全层皮肤切痂大张自体植皮(如手背、指背及关节部位)，既可预防感染，又从根本上预防深二度烧伤创面愈合后的瘢痕增生与挛缩。对于早期未切痂的深二度烧伤，要间歇施行浸浴或局部浸泡，控制感染(可参阅烧伤创面处理有关内容)。至伤后2～3周，愈合困难或估计愈合后，可能出现瘢痕增生与挛缩者，则以施行创面切除自体植皮为好。

    3.注意保持功能位与固定  烧伤早期即应注意肢体的功能位。如颈部伸展，头微后仰，肩关节外展90°，肘伸直，腕关节取中位，掌指关节屈曲60°，指间关节伸直，拇指呈外展对掌位，两下肢外展成45°～60°角。下肢后面烧伤，膝关节伸直，下肢前面烧伤，膝关节微屈呈10°～20°，踝关节维持90°等。烧伤后畸形防治中，劳动能力的恢复，以手的功能最具有代表性，故应把手的功能恢复放在首位，其他关节也不可忽略。伤员感到舒适的位置，往往就是非功能体位。稍有疏忽或迁就，则可能逐步恶化而难以扭转。故必须向病人解释清楚，采取相应措施，如手部用热塑夹板维持功能位，呈半握拳位，为防足下垂，暴露疗法时，足底蹬以木方盒或撑板。有时，由于肢体有创面或植皮后有收缩倾向，伤员常置肢体于屈曲位。不久，肢体即不能伸直。因此要经常检查肢体是否处于非功能位，一经发现，及早纠正。反复向病人讲清楚肢体屈曲所产生的严重后果，主动配合保持功能位。如已不能自行伸直，可采用缓慢牵引的方法，使局部肌肉松弛，再用夹板固定于适当位置。不可用力猛拉，损伤深部组织。

    4.及早进行体疗  早期合理地进行体疗，不仅能预防肢体功能障碍，而且可以改善人体各器官的功能，当病人一般情况好转，体温下降，创面开始愈合时，即可开始进行缓慢的自动与被动运动，每天进行多次。活动度由小到大，活动时疼痛往往是主动活动的最大障碍，应鼓励病人战胜伤痛，坚持活动。创面完全愈合后，则以恢复肢体功能，增强肌力，预防瘢痕挛缩为主。还可利用各种器械、弹力支架和按摩，进行多种功能练习，并指导病人参与日常生活劳动，使之恢复各关节功能，逐步增加其强度。

    5.加压疗法  用弹性织物对烧伤愈合部位持续加压达到预防和减轻瘢痕增生的方法称加压疗法，适用于大范围瘢痕增生的防治，这一疗法已成为防治烧伤后瘢痕增生的主要手段。加压材料也不断改进，应用部位从头套、面罩、手套、肢体套发展到全身各部位。深度烧伤皮片移植区、深二度愈合区和中厚皮片供皮区，都需要穿戴弹力套施行压力治疗。加压疗法应在创面愈合后就立即进行，即创面仅是充血，尚无瘢痕突起，如果已有突出的瘢痕，则加压的效果就稍差了。但刚愈合的创面，表皮比较薄、加压后可能出现水泡，破溃，尤其在关节活动部位，小的创面存在并不妨碍加压疗法，如溃疡面积太大，则暂停加压。关于压力大小，在不影响远端血运的前提下，愈紧愈好。有的作者认为内层压力1.33～3.33kPa(10～25mmHg)为宜，但实际操作中无仪器可用来测定弹力敷料中的压力。简易的方法是维持将手指按在充血的创面使之发白，放开后创面又恢复充血的压力即可。也可将弹力敷料快速掀开一小边缘，如果能看到创面迅速由白转红，则说明压力已够。总之，敷料的压力要足够使创面不充血，压力过小、太松起不到作用。压力过大、过紧，则受压部位易发生破溃，肢体感觉异常难以忍受，出现静脉、淋巴回流障碍，肢体远端肿胀等不良反应。所以应根据患者的反应随时调整到合适的压力。选择的加压弹力套的材料要坚韧，弹性和透气性能较好。加压包扎应24h连续进行，除清洗以外不要解开，一般维持1～1.5年，直到创面不充血，亦即无瘢痕增生或瘢痕软化吸收为止。有些病例，压力治疗期间无明显瘢痕增生，治疗松懈则瘢痕高起，只得再施予压力治疗。

    压力疗法的作用机制：烧伤后增生性瘢痕的重要病理改变为血管扩张，胶原纤维增生，排列杂乱，成螺旋状或结节状。加压作用机理是，在一定压力下(超过毛细血管压力)瘢痕组织中增生的毛细血管管腔变窄，栓塞，数量减少，造成瘢痕组织血供量减少，组织相对缺血，氧分压下降，二氧化碳分压上升，内皮细胞变性，核破碎、腺粒体肿胀、空泡化等，使成纤维细胞减少、变性，粗面内质网减少，线粒体扩张，空泡化，细胞增生受阻，成纤维细胞合成胶原的速度下降。在压力治疗的第1年，施加的压力强度与胶原合成下降速度呈正比。压力疗法使组织，局部血浆中抑制胶原酶活力的α巨球蛋白相应减少，从而加速胶原降解过程；肌成纤维细胞退化、释放出能水解蛋白黏多糖的溶酶体酶，合成黏多糖的酶减少，肿胀减轻，减少了黏多糖的沉积与合成，使胶原生成减少。将相互融合、缠结成团块状或漩涡状排列的胶原纤维改造成与皮肤表面平行，粗细均匀，接近于正常皮肤胶原排列的样式。真皮内弹力纤维数量明显增多，从而导致瘢痕变薄、变软。早期的结节状团块中胶原黏着不甚牢固，易受机械力量作用而被改造，所以越早实施压力治疗，其效果越好。一般在14～2l天愈合的创面就应该考虑用压力疗法预防增生性瘢痕，21天以上愈合的创面必须应用压力疗法。应用压力套治疗45例烧伤后增生性瘢痕的研究显示，开始治疗的时间与达到瘢痕成熟所需的时间存在一定关系，在伤后2个月内开始压力治疗的病例，74%仅需3～6个月达到瘢痕成熟，而伤后3～6个月内开始治疗者约半数需要1年，伤后6个月开始治疗均需1年以上。

    加压疗法的注意点：加压疗法包括弹力绷带包扎，穿戴各种弹力布制成的压力套、压力衣，应用增加压力套局部压力的各种衬垫和维持关节功能位的热可塑性夹板固定等方法。

    (1)弹力绷带：通常是指具有一定弹性和张力的绷带，适用于人体的各个部位。弹力绷带在创面未完全愈合时即可开始应用，方法简便，压力大小由包扎者控制，逐渐增加至患者可忍受的程度，以肢体末端无发绀或水肿为原则。包扎时须从远端皮肤开始，露出指、趾端以观察血液循环，每圈间互相重叠占1/2～2/3，使局部有2～3层弹力绷带。包扎压力应均匀，远端压力大于近端。腋部瘢痕用半圆形海绵垫置于腋下。弹力绷带包扎的缺点为限制活动，有时会因包扎压力不均或过大而影响疗效，或导致表皮破裂和溃疡。

    (2)压力套、压力衣：按照患者瘢痕部位、瘢痕大小和成熟程度定制的压力衣与瘢痕部位贴合、压力均匀，能达到所需的压力水平，效果优于成品。在瘢痕严重增生部位可用两层弹力布缝制，加强压迫作用，疗效较好。压力疗法应用的方法直接影响疗效，须在医生指导下完成治疗。除洗澡、清洁局部皮肤时短暂脱去压力衣或压力套外，必须持续穿戴。压力套(衣)穿戴24h后因张力松弛而压力下降，须每12～24h更换1套，否则影响效果，因此需备2～3套以供更换；换下的压力套(衣)洗净晾干，这样可恢复压力套(衣)的张力。为保证达到所需压力，失去张力的压力套(衣)必须更新，不能继续使用。压力套(衣)需超出瘢痕范围数厘米。穿戴过程中，若瘢痕皮肤破裂或形成溃疡，应暂停穿戴，伤口经适当处理后改用弹力绷带包扎，虽然弹力绷带包扎压力较小，但可不中断压力疗法。为避免应用压力套(衣)时擦破瘢痕皮肤，可放置光滑的衬里，在四肢衬以薄的丝袜，躯干采用薄的丝或棉织品的衬衣作为衬里，这样既容易穿戴又可避免瘢痕擦破。脱下压力套(衣)数小时后，如瘢痕不再充血且颜色与周围正常皮肤接近，瘢痕变平与周围皮肤在同一平面上且柔软有弹性，痒、痛症状消失，表示瘢痕已完全成熟，可中止应用压力套(衣)。如果瘢痕充血虽减轻但颜色尚未转为正常，瘢痕高度虽减低但仍略高于皮肤，柔软但无弹性，有轻度痒、痛，都表示瘢痕尚未达到完全成熟，应继续进行压力治疗直到瘢痕完全成熟。

    (3)压力垫：压力疗法要求施以局部有效压力，而人体某些解剖部位为凹面，如面颊、手掌、前胸、肩胛间、口周等区域，无论压力套(衣)施加多大压力均不能产生治疗效果。这些区域应用压力套(衣)时应加一压力垫，这样可获得较有效的压力。按照需要增加压力的瘢痕外形将压力垫剪裁成不同形状，瘢痕与压力套(衣)之间。压力垫大小应稍超过所需压迫的瘢痕。在关节凹面，压力套(衣)下衬以压力垫可防止关节活动时造成的压力套(衣)的褶皱擦伤瘢痕。

    (4)热可塑性夹板：应用热可塑性夹板可达到维持关节正常的姿势和功能位，以对抗瘢痕挛缩。已经发生瘢痕挛缩或关节脱位、半脱位时，可应用热可塑性夹板进行矫正。异戊二烯和塑料等材料在温度70℃左右时极柔软，具可塑性，可揉捏塑型，温度增高时具有黏性。这类夹板应用于颈、腋、四肢关节和手等部位，以维持关节在功能位和矫正关节挛缩畸形。在矫正畸形须注意以不引起静脉回流障碍和疼痛为原则。夹板治疗亦有一定压迫作用，在夹板治疗过程中瘢痕可有一定程度的软化。

    综上所述，压力疗法必须根据瘢痕增生的不同阶段和瘢痕的部位选用不同的材料。在压力疗法过程中弹力绷带、压力套(衣)、衬垫、热可塑性夹板应当结合应用才能取得满意的效果。手、颈和腋3个部位单用压力套(衣)，不能预防瘢痕挛缩和关节脱位，必须结合夹板治疗对抗瘢痕挛缩。

    6.药物治疗

    (1)硅胶膜片贴敷：硅胶是由硅原子和氧原子靠碳氢键结合起来的一种聚合物，具有稳定的物理与化学性质。它不溶于水，加热后不发生化学反应，有一定的黏滞性。硅胶分子的聚合链越大，其黏滞性越大。因硅胶对人体皮肤无毒性，无刺激性，无抗原性，故临床应用较广泛。对其缓解瘢痕的作用机制到目前为止仍不清楚。有人认为硅凝胶可缓慢地释放出硅酮油，可促进瘢痕软化。还有人认为，瘢痕早期由于血浆蛋白渗入瘢痕间质中，导致瘢痕间质的流体量增加，瘢痕水肿，间质内流体量增加，进一步诱导血管及纤维组织增生，导致瘢痕增生。硅凝胶可使角质层的含水量增加，发生水合作用，使皮肤对水溶性蛋白及多种低分子量的水溶性炎性混合物的通透性增加，使这些水溶性蛋白在皮肤表面扩散，间质内水溶性蛋白及产物减少，流体压下降，瘢痕软化成熟。

    硅凝胶使用方法十分简单，因硅凝胶有一定的黏滞，在清洁干燥的瘢痕表面可自动黏敷。为防止脱落，可用绷带、粘胶带、弹性绷带或弹性制服外固定。每天保持12h以上，每天温水清洗瘢痕表面和硅凝胶膜，总疗程在2个月以上。

    临床常用的两种硅酮凝胶制剂：

    ①瘢痕敌(Cica-care)：成分为硅酮胶，透明，具黏性和韧性，能适应体表活动。用法：直接粘贴于瘢痕表面，也可应用胶带、弹力绷带、弹力套固定。使用初期每天8h，以后逐渐递增，1周内增至24h持续应用。每天取下清洗，晾干后再贴敷。同一片可反复使用15次左右，疗程3～6个月或更长。

    ②硅酮凝胶绷带：将硅酮凝胶直接涂布在弹力绷带上制成。这种含硅酮凝胶的弹力绷带直接缠压在瘢痕区，使用方便，固定牢靠，可在弹力加压的同时又获得硅酮的双重治疗效果，更能促进瘢痕软化。但在瘢痕早期应用易发生溃疡。

    (2)曲安西龙(去炎松)类：临床上常用的药物有曲安奈德(曲安缩松)混悬液、康宁克通A混悬液、确炎舒松A混悬液等。曲安西龙类药物作用机制可能为使成纤维细胞内线粒体空泡化，细胞发生退行性变、抑制成纤维细胞的增生，减少胶原纤维的合成；损害血管内皮细胞，减少瘢痕血供，使PO₂下降，有助于螺旋状胶原的重新排列；同时减少了胶原酶抑制剂α巨球蛋白的量，使胶原降解增加，从而使瘢痕变平、变软。

    常用药物为曲安西龙，每次剂量10～40mg。为减轻疼痛，用2%普鲁卡因等量稀释。因用普通注射器需要很大压力。很难将药物注入瘢痕组织内，故应使用无针注射器比较方便。注射前用碘酒、酒精作常规消毒，注射点间距0.5cm，每周1次，4～8次为1疗程。激素治疗时的注意点是一次治疗瘢痕的范围不能太大，直径不要超过5cm。将药物一定要注入瘢痕内，如果误注入皮下或正常的皮肤内则可能引起注射部位组织萎缩下陷，影响外观。此外个别女性应用后可能引起月经不调等内分泌紊乱，有个别病例但停药后，增生性瘢痕或瘢痕疙瘩又会出现复发的现象。

    (3)磷酸羟基呱喹：据文献报道，此药有抑制胶原纤维形成，阻止胶原病变发展的良好作用，成人口服剂量0.25g，每周2次。

    (4)维A酸：体外实验证明，维A酸能抑制成纤维细胞生长，阻止胶原合成，且与药物剂量相关，维A酸浓度越大，抑制细胞生长作用越明显。临床应用证明有一定疗效。

    (5)抗过敏药物：瘢痕的发生与IgE介导肥大细胞释放的介质有关，肥大细胞被IgE激活后释放组胺，组胺能促进成纤维细胞胶原合成。有报道，瘢痕内注射苯海拉明，其疗效与激素类比较无显著差异，且副作用小。

    (6)中医疗法：中医对瘢痕的认识为，气血壅滞，经络痹疽。对策是：活血化瘀，软坚通络。常用内治法是服用复元活血加减，通脉灵桃红四物汤(桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍)加黄芪。等中药制剂，外用黑布膏、瘢痕软化膏等各种中草药配制的软膏、油剂等。目前研究证明，丹参、丁公藤、川芎嗪等可抑制成纤维细胞的DNA合成，可望为瘢痕治疗再辟一条新途径。

    (7)瘢痕软化膏外用：有瘢痕宁、海普林及内含丝裂霉素软膏等，1天涂擦2～3次，瘢痕软化液直流电离子导入法于新愈合区均可缓解瘢痕痒痛症状达2～3天。持续应用能促进瘢痕变平软与萎缩，防止增生反应和提早退化。

    (8)胶原酶局部应用：增生性瘢痕的形成、消长过程与胶原代谢失衡有密切关系。有研究表明，瘢痕疙瘩、增生性瘢痕不仅是由于胶原增多，而且还由于胶原降解减少所致，这对寻求可能用于促进胶原降解代谢，进而使瘢痕消退达到治疗目的，将具有十分积极的意义。向瘢痕内直接注射外源性胶原酶，促使胶原降解，以达到消退瘢痕的治疗作用。在动物实验研究中已得到验证。

    (9)干扰素：干扰素是一类具有抗病毒、抗肿瘤以及免疫调节等多种生物学活性的细胞因子，它是一类具有胶原合成抑制作用的细胞生长因子，故称它为胶原合成负性调节因子。除抑制胶原合成的作用外，干扰素还可以促进细胞胶原酶的产生。临床上，应用干扰素α、β、γ等局部注射治疗增殖性瘢痕和瘢痕疙瘩都有成功的报道。

    干扰素与成纤维细胞膜上特异的受体结合后，可以引发细胞核及细胞质中一系列生物学效应，其中包括胶原基因的转录受抑制，使相应的mRNA产生减少，从而抑制胶原的合成。

    干扰素局部注射后所引起的不良反应一般认为与体质有关，主要表现为发热、畏寒、疲乏、肌肉酸痛等等，这些症状在短期内一般都可恢复。此疗法尚未在国内推广应用。

    7.放射治疗

    (1)放射性核素贴敷：用³²P或⁹⁰S-⁹⁰Y贴敷瘢痕区，依靠其衰变过程中释放的β射线对瘢痕起到治疗作用。通常在创面愈合后一周治愈开始，每次1.25～5.0Gy，以略超红斑剂量较理想。总预防剂量＜20Gy，总治疗剂量＜40Gy(每次剂量增加)，分4～5次贴敷较安全。成人一次＜200cm²，小儿＜100cm²，对大面积的瘢痕增生，使用受到限制。电离辐射可促使成纤维细胞核皱缩和凝固，线粒体变性影响细胞代谢，导致细胞止分裂，退变，甚至衰亡，减少胶原纤维的合成和沉积，这样可预防或减轻瘢痕增生。

    (2)应用浅层放射线照射，对早期病变疗效较好。但由于放射线对全身的危害和对局部发育的不良影响，年幼或大面积瘢痕者不宜用放射疗法。所需X线剂量为红斑量的90%(红斑量约450R，即1161×10^-4C/kg)，每次照射后需休息5～6周，共照射4～6次。如皮肤敏感，应减少剂量或延长间隔时间。

    放射疗法只适用于小面积的瘢痕治疗，应保护好周围正常皮肤，避免受照射。照射部位应避免任何刺激和损伤。治疗时应严格掌握剂量和时间，防止发生皮肤放射性损伤。

    8.超声波法  将瘢痕部位放入超声化的水中进行，也可以用移动声头使超声作用到瘢痕的每个部位。每次10min，1次/d，20次为1疗程。超声在临界面所产生的真空作用，可使瘢痕部位的毛囊、汗腺分泌物、坏死脱落的表皮清除干净，软化瘢痕的机制尚不十分明了，可能是因超声波对细胞有微细的按摩作用。

    9.音频电药物导入法  在音频电疗的电极下加一药垫，药垫内浸有10%碘化钾溶液。碘离子有软化瘢痕的作用，音频电流与碘离子的作用相结合，使治疗效果更好。

    10.激光疗法  激光种类很多，应用于治疗瘢痕的主要是C0₂激光。利用C0₂光热反应对瘢痕组织进行烧灼治疗，使皮肤损害气化、炭化，激光束使组织凝固变性的特性可使组织内的小血管闭塞，产生局灶性坏死，从而缓解肥厚性瘢痕，但不适用瘢痕面积较大的患者，因而其使用受到限制。

    11.冷冻疗法  冷冻治疗是利用-70～-190℃的低温，冷冻并破坏瘢痕组织，达到治疗瘢痕的目的。常用的冷冻源有干冰(CO₂雪)、液氮等。瘢痕组织经冷冻后，首先表现为瘢痕表皮及表皮下瘢痕组织的退化、变性和坏死，然后新的肉芽组织形成，最后上皮化，闭合创面。愈后一般不形成明显的瘢痕。

    12.手术治疗原则

    (1)手术时机及注意事项：增生性瘢痕最好在创面愈合1年之后才施行手术，因这期间瘢痕渐趋成熟，充血消退，变软，术中出血少，手术效果好。但在影响功能的重要部位则不能等待，如眼睑瘢痕挛缩可导致眼睑外翻，结合膜外露，若不及时纠正可继发结膜炎，角膜溃疡甚至失明。手背瘢痕，挛缩后导致掌指关节背屈，关节脱位，应早作处理。如有过骨感染，应在创面愈合后3～6个月才考虑整形手术。若曾有合并伤，须注意其他组织器官恢复情况，再决定手术。对患者的心、肺、肝、肾内脏功能应作较全面的了解。如有皮肤感染灶或溃疡，则在未妥善处理以前，不宜行瘢痕整形手术。

    (2)表浅性、萎缩性瘢痕：大多不需治疗，如发生在面部，影响容貌，在患者的要求之下，可手术切除。较小的可按皮纹方向切除缝合。如瘢痕与皮纹成直角交错，应用Z成形术修复。面积大的，可分次切除。面积较大的尚可考虑在瘢痕边缘正常皮肤埋入扩张器，等皮肤扩张大后，再切除瘢痕缝合。尽量不要行游离植皮，因为移植皮肤的颜色不可能与瘢痕周围皮肤的颜色匹配相同，可能满足不了患者的要求。

    (3)凹陷性瘢痕：对小范围且较表浅的凹陷性瘢痕，多采用局部组织充垫法治疗。即切除瘢痕上薄层上皮，潜行分离瘢痕两侧的皮下组织，逐层缝合供充垫凹陷之需，凹陷即可消失，外观也随之改善。如范围虽小，但较深的凹陷性瘢痕，则需采用局部脂肪瓣或肌瓣的转移或真皮、脂肪、筋膜、软骨、骨组织的游离移植，或组织代用品植入的方法，才能将凹陷彻底充填平整。凹陷性瘢痕范围较大时，则需采用局部皮瓣、肌皮瓣或游离组织瓣移植的方法来改善外形。

    (4)增生性瘢痕：因为增生性瘢痕有自行退变软化的可能，故无特殊原因，应先行非手术疗法，如弹力压迫疗法、药物疗法和放射疗法等。尤其是弹力压迫疗法对预防增生性瘢痕的形成非常有效。早期手术疗法仅适用于增生性瘢痕位于特殊部位，如眼周、口周和鼻孔等部位，为保护视力，早日解除进食困难和恢复呼吸通畅。一般情况下治疗增生性瘢痕应采用非手术疗法和功能锻炼，等待瘢痕成熟、软化且停止生长后，如果影响功能和外观，再考虑行手术治疗，手术原则与(1)同。

    (5)挛缩性瘢痕：挛缩瘢痕的治疗主要包括彻底松解挛缩、妥善修复创面和正确的术后处置等步骤：①彻底松解挛缩是手术治疗的关键。经挛缩最显著部位与挛缩纵轴相垂直的切口开始松解，切透瘢痕直到正常组织平面，在瘢痕与正常组织的分界层次逐步剥离。在此过程中，助手要始终使瘢痕保持挛缩的紧张状态，以利手术操作。随着创面的不断扩大，挛缩逐步得到松解。有时在四肢部位，还需进行肌腱延长、侧副韧带的切开、关节囊切开等辅助性手术，挛缩才能得到充分的松解。松解中还可以顺势施加适当外力，但切忌施用暴力，以免发生神经、血管等软组织撕裂伤。确实无法即时复位时，可先行瘢痕切开术后持续牵引，后期再覆盖创面，或行关节成形、关节融合术。复位后如不稳定，小关节可穿入克氏针作2～3周的短期制动。较大关节，则需术后石膏绷带维持制动。②创面的覆盖，如为轻度蹼状瘢痕挛缩，可单纯用Z成形术。松解的瘢痕也作为可Z成形术的皮瓣之用，由于瘢痕的血运稍差，瘢痕瓣转移缝合后，尖端可能出现少量小块坏死，术后经换药后就能愈合，不影响效果，由于Z成形改变了瘢痕张力的方向，术后瘢痕瓣会逐步变软、变平。如果挛缩松解后创面显露太大，则需局部行皮瓣转移加皮肤移植。为防止术后皮肤挛缩，尽量在关节部位用皮瓣覆盖，皮瓣两侧创面用全厚皮或中厚皮移植。位于关节两侧的创缘，如不在侧中线时，须切成锯齿状，以防术后直线瘢痕的再次挛缩。③术后初期，应行制动，以保持移植的皮肤或皮瓣的存活和缝合的切口的顺利愈合，以及保持软组织或骨关节复位后的稳定。创口愈合后，应立即采取对抗移植皮肤挛缩的措施。如手指可用弹力牵引支架，四肢、颈部可采用可塑性夹板或石膏托。同时要向患者反复强调主动性功能锻炼的重要性和意义，并教给患者主动活动的方法，使其主动配合。最紧的部位就是最需要活动的部位。活动应循序渐进，并持之以恒，如张口、闭眼，上举双臂、外展，屈伸肘、腕，握拳、伸指，双下肢练习肌肉收缩、直腿抬高、屈伸髋、膝、踝关节等。还可辅助各种体疗，如按摩、热水浴等。

    (6)蹼状和桥状瘢痕：蹼状瘢痕，Z成形术为最佳治疗方案。以蹼的游离缘为轴，按单一或连续性Z成形术作切口，将蹼状皱襞均匀剖为等厚的两层，再形成一对或几对相互对应的三角形皮瓣交叉缝合，则皱襞消灭，挛缩松解。若皮瓣不能完全覆盖创面时，以补充植皮加以辅助。桥状瘢痕，当体积较小时，可考虑直接切除缝合。较大较复杂的皮桥、皮赘，应将卷拢的皮肤切开展平，形成双蒂或单蒂皮瓣，用以修复瘢痕切除后遗留的创面，可取得较好的效果。

    (7)瘢痕癌：已经检查证实瘢痕恶变者，首先行局部广泛切除，应距边缘2cm以上，边缘及基底组织必须经组织学检查判断是否切除彻底。已累及骨、关节腔或复发性肿瘤以及有淋巴结转移者应考虑截肢。为防止术后复发时难以早期察觉，创面最好先行皮片移植封闭，术后至少稳定1年后才考虑换用皮瓣修复创面。无临床淋巴转移迹象时，一般多不主张行预防性区域性淋巴结清扫术。但诊断为，二、三级癌及下肢瘢痕癌易转移，一律做局部淋巴结清扫。其他部位的一级癌可触得淋巴结肿大时，亦作淋巴结清扫术。

预后：

预防：